التقرحات السريرية ومضاعفاتها وعلاجها

المدربة السريرية منى الشريف

القرح هي مضاعفات جلدية عند المرضى الذين يعانون من اضطرابات في تغذية الأنسجة سواء تحت تأثير ضغط خارجي، او نتيجة لمختلف أمراض معقدة. ان مصطلح قرحة الفراش (السرير) (decubitus) ، الوارد من الكلمة اللاتينيةdecumbere (رقود) ، فإنه غير صحيح تماما ، حيث يعطي اساسا لحسبان أن قرحة الفراش لا تتكون إلا في حالة رقود المريض. و في الواقع، فان قرحة الفراش يمكن ان تتطور نتيجة أي ضغط من الخارج ، وخصوصا في موقع النتوءات العظمية ، وكذلك لدى المرضى الذين يعانون من خلل فيinnervation (علاقة الاعضاء و الانسجة بالمنظومة العصبية)الأنسجة نتيجة لإصابة أو مرض في الحبل الشوكي. من الناحية السريرية فان الأكثر صحة هو تسمية هذه العملية المرضية كقرحة متكونة بسبب و تأثير الضغط

التقرحات النخرية المتكونة بسبب الضغط، طالما اجتذبت اهتمام الجراحين تدريجيا، تضهر عوامل مختلفة و التي تؤثر على نشوءها وتطورها. لفت أمبرواز باري (1585) الانتباه إلى إزالة الضغط، كشرط اساسي لنجاح علاج قرحة الفراش. اعتقد براون-سيكوارد (1852) أنه ، بالإضافة إلى الضغط على الجلد ، فان العامل الحاسم في تطور قرحات نخرية هو الرطوبة. ثم أظهرت أبحاث مونرو (1940) ، أن اخلال الجهاز العصبي النمائي (الاستنباتي) يؤدي إلى تطور نخرية الجلد. لاحقا، و على أساس وجهات النظر المتكونة حول المنشأة المرضية للقرح الفراشية تم اقتراح مختلف أساليب العلاج. ان أهم إبلاغ في هذا المجال يمكن اعتباره هو: إغلاق الخلل التقرحي الكبير عن طريق زرع الرقع الجلدية (بروكس ودنكان، 1940) أو نقل(زحزحة) رقع عضلية- جلدية (وايت وآخرون ، 1945)، بتر القرحة مع الاندمال اللاحق للشد الاولي ( ليمان و الكسندر 1945)، إزالة النتوءات العظمية من القرحة والاستعاضة عنها برقع عضلية كوسادة ناعمة (كوستروبولا و غريلي ، 1947). في النصف الثاني من القرن العشرين فيما يتعلق بدقة علم الميكانيكا الحياتية وتكون القرحة الفراشية ظهر اتجاه اساسي كبير في حل هذه المشكلة هو الاتجاه الوقائي

ان انتشار القرح عند المرضى في الدول المتقدمة متشابه تقريبا ويبلغ 16 ٪ من المضاعفات الناجمة عن الأمراض الأخرى (الولايات المتحدة والمملكة المتحدة). وبذلك فإن نتائج الدراسات الخاصة في الولايات المتحدة (غ براندايس ، و موريس ، 1990)، فإذا قام برعاية المرضى ممرضات ذات تدريب و تعليم متخصص، فان حدوث مضاعفات انخفض إلى 8.1 ٪. و يتراوح معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من قرح فراشية ، وفقا للمؤلفين المختلفين بتذبذب كبير (من21الى88،1 ٪)

ان القرح الموضعية تعتمد على وضعية المريض. في وضعية رقود يكون أقصى ضغط عند الشخص الذي يعاني من العجز منطقة العصعص و الأرداف ، ألعقب والعنق (40-60 مم من عمود الزئبق). في حالة الرقود على البطن يصل الضغط إلى 50 مم زئبق تقع على عاتق الركبة والصدر. في وضع الجلوس مع استناد القدمين على سطح صلب يكون الضغط الأقصى في مجال النسيج الحدب الخاص بالورك، و يصل الى حوالي 10 مم زئبق. في بعض الحالات، عند الاضطرار للرقود لفترات طويلة قد تحدث في منطقة السفود الكبيرة عضلات الوركين، في الأعقاب، و الكاحلين وغيرها من المجالات. ومع ذلك ، فإن المكان الأكثر شيوعا لتكون القرحات هي العجز والورك والتحدبات الخاصة بالورك، وهو ما يمثل 60 ٪ من مجموع القروح (ليغ و بينيت ، 1994)

من اهم العوامل التي تساعد علي التقرحات : الضغط المستمر ، شدة التحول و التزحزح، والاحتكاك والرطوبة. تلعب دورا هاما في تطوير القرحة أيضا محدودية النشاط الحركي للمرضى ، ونقص التغذية والرعاية ، وسلس البول والبراز. وبالإضافة الى ذلك ، فان العوامل الفعالة للخطر هي تلك المرتبطة بالأمراض مثل السكري ومرض باركنسون ، والشلل ، و الانهاك. و من العوامل الاجتماعية للمخاطرة يمكن الاشارة الى: الانتماء الى جنس الذكور( سبيكتور و د ، 1994) ، والعمر اذا ما زاد على 70 سنة من العمر والنقص في الموظفين في رعاية المرضى. استمرار تأثير الضغط المستمر الطويل يؤدي الى اسكيمية ” ضمور وموت النسيج الموضعي ”

لتحديد المخاطر من قرحة الفراش كانت محاولات عديدة لتحديد التقييم الكمي العوامل الخارجية لتأثير الضغط (العدد القياسي Meijer للضغط ، الخ). نتيجة الدراسات الخاصة تدل على أن الضغط المستمر من 70 مم زئبق خلال ساعتين تسبب تغيرات لا رجعة فيها في الأنسجة. في الوقت نفسه ، و عند ازالة الضغط كل 5 دقائق تضهر في الأنسجة تغييرات طفيفة من دون أية عواقب (كوزياك M. ،1961) ان ألياف العضلات أكثر حساسية لعامل الضمور من الجلد. ان التغيرات استجابة للضغط تتطور قبل كل شئ في الطبقة العضلية من على الندب العظمية. و بعد ذلك ، تنتشر نحو الجلد. وثمة دور حاسم في تكوين قرح تلعبه قوة الانحراف (الازاحة). عند رفع رأس السرير عندما ينزلق جسم المريض إلى أسفل ينتقل الضغط الى العجز و الرباطات العميقة. ان قوة الازاحة خلال هذا تؤدي الى التوتر (شد) و انعقاف الاوعية الدموية، مما تسبب في الجلطة وأضرار بالجلد. ان التأثير المشترك للانحراف و الضغط المستمر يمكن أن يؤدي إلى قرح فراشية حتى بوجود ضغط خارجي منخفض. كذلك فان للاحتكاك أيضا دورا هاما ، حيث أنه يؤدي إلىتقشر (تشقف) الطبقة الخارجية القرنية الحامية من الجلد. لقد قام كل من . Witkowsky J.A. وباريش L.C. (1982) ، وكذلك Allman R.A. وDesforges J.F. . (1989) بعدد من التجارب السريرية والدراسات والبحوث اثبتت درجة عالية من خطر رطوبة البشرة والبيئة في تشكل التقرحات السريرية

تصنيف التقرحات السريرية وتقييم مخاطر تكونها:

هناك حاليا كما هو معروف العديد من التصنيفات للقرح الفراشية سواء من مؤلفين منفصلين او من خلال اعتمادها في الندوات الطبية الكبيرة. منطقيا من وجهة نظر التطبيق السريري، هو الذي تنسجم فيه ومقاييس الدراسات الوبائية والتقييم السريري وتقييم فعالية طرق علاج المريض استخدم في المصادر الوطنية، والممارسة الطبية ، على نطاق واسع لوقت طويل التصنيف الذي اقترحه Balich وOG كوغان. ويتضمن 5 مراحل : قرحة الفراش السطحية ، وقرحة الفراش العميقة ، قرحة الفراش العميقة مع الجيوب الجانبية، وقرحة الفراش العميقة مع التهاب نخاع العظام المصاحبة و قرحة الفراش الندبية. ان هذا التصنيف وعلى الرغم من انه يطابق مراحل الاتجاهات السريرية، لكنه لا يلبي جميع الاحتياجات المذكورة أعلاه والتي لا يمكن أن تكون دليلا لتحديد الأساليب في علاج قرحة الفراش. في التطبيق العالمية ، استخدم على نطاق واسع لتصنيف Shea J.D (1975). وبالإضافة إلى ذلك ، من اجل توحيد النهج العلمي لقضايا العلاج السريري في عام 1992 ، أوصت اللجنة الدولية المعنية بالسياسة الصحية والبحوث AHCPR)) تصنيفا بسيطا و في نفس الوقت الأقرب إلى التطبيق السريري. ان الأكثر أهمية في مجال الوقاية من تكون القرح الفراشية هو تحديد مخاطر تكون هذه المضاعفات. تحقيقا لهذه الغاية ، تم تقديم العديد من مقاييس التقييم ، والتي تشمل : مقياس نورتون (1962) ، مقياس Waterlow (1985) ، مقياس (1987)Braden ، مقياس ميدلي (1991) وغيرها. ان مقياس نورتون و بفضل البساطة والسرعة في تقييم درجة المخاطر أصبح عالميا الأكثر شعبية من بين موظفي التمريض. بهذا التصنيف ، يقسم المرضى ، مع الأخذ في الاعتبار المؤشرات (5) ، بما فيها الحالة البدنية، الوعي والنشاط والتنقل(قابلية الحركة) وجود ضعف المثانة. و بعد ذلك يتم معاملة علاج قرحة الفراش وفقا لتصنيفAHCPR

الوقاية والعلاج من التقرحات السريرية: الأكثر إلحاحا في مشكلة القروح هو زيادة كفاءة وتحسين أساليب الوقاية من تكون قرحة الفراش. في معظم البلدان المتقدمة، يعتقد على نطاق واسع أن الوقاية من قرحة الفراش يجب ان تقوم بها الممرضات. ان الأطباء في كثير من الأحيان لا يتعمقون على نحو كاف لمعالجة هذه المسألة وليس لديهم الاعداد العلمي والنظري ذو الصلة

المرحلة الاولى: ان المرضى الذين يعانون من قرحة فراشية في المرحلة الاولى(الطور الاول) ليسوا بحاجة إلى العلاج الجراحي ، ولكن وجود هذه القرحات ينبغي تعبئة العاملين في المجال الطبي على منع تقدم العملية. فإنه ينبغي إعادة تقييم الحالة الصحية للمريض ، مع إيلاء اهتمام خاص لظهور او اختفاء عوامل خطر مختلفة داخلية وخارجية لتطور القرح. المهمة الرئيسية للعلاج في هذه المرحلة هو حماية الجرح من العدوى وكذلك التأثير اللاحق للعوامل المضرة. بالإضافة الى التدابير الوقائية الخاصة ينبغي أن يكون إلزاميا معاملة أي ما يصاحب ذلك من الأمراض والمتلازمات التي تسهم في تشكيل القرح المحلية(الموضعية) المختلفة (السكري ، والأمراض المغلقة للشرايين، مخففات الالم المتساوية، وتصحيح توازن الماء – المحلول الكهربائي). ان العامل الرئيسي في نجاح المعالجة المحافظة للقرح الفراشية هو استبعاد الضغط المستمر لمدة طويلة. ان تحويل المريض في السرير (تقليبه على الجوانب و الظهر) كل ساعتين يمكن أن يحول تماما دون تكوين القروح ، ولكنه يطرح صعوبات كبيرة بسبب كثرة العمل لدى الكادر الطبي. وفي هذا الصدد، في الوقت الراهن حصل انتشار كبير للوسائل الموجهة لتخفيض و الحد من قوة الضغط، وكذلك ضمان عدم استمراريته (الاطارات البلاستيكية، والأسرة الخاصة ، وكذلك المراتب والوسائد والكمادات التي تملأ بالرغوة والماء ، والهلام ، والهواء ، أو مزيج من هذه مواد). ان انقطاع عامل الضغط يتوفر بنجاح أنظمة ضبط الضغط والاهتزاز مما يقلل من الضغوط الموقعية(الموضعية) على الجلد

ان العلاج الموضعي للقرحة الفراشية الناشئة يشمل التنظيف الشامل لمنطقة تغيير الجلد. منذ بداية سبعينيات القرن العشرين، اجريت دراسات تستهدف فعالية الأدوية المختلفة لعلاج القرح. لهذا الغرض ، تم استخدام مجموعة واسعة من المطهرات حتى ظهرت بيانات Rodeheaver G. (1988) عن ألتأثير الضار على الأغشية الخلوية لجميع ادوية التبادل الأيوني (geksahlorofen ، Chlorhexidine ، اليود- البوفيدون ، وغير ذلك). ان هذه الأدوية تنتهك(تخرب) نفاذية الأغشية الخلوية وتحول دون قدرة الخلايا على مقاومة غزو الجراثيم. في بعض الأحيان ، عند قتل خلايا الكريات البيضاء في الجرح، فانها تهيئ بيئة مواتية لنمو البيكتيريا الدقيقة. ولذلك، عند وجود قرحة فراشية نظيفة أو التهاب على سطح الجلد فان التنظيف يجرى باستعمال محلول فيزيولوجي او دواء لا يحتوي على خصائص التبادل الأيوني. بعد التنظيف و عند المحافظة على سلامة الجلد يتم تنفيذ دقيق لتجفيف سطح الجلد و معالجته بمستحضرات تقوم بتحسين الدورة الدموية الموضعية.و بهدف حماية الجلد الملتهب من العامل الجرثومي توضع ضمادات (كمادات) البولي اوريتانية لاسقة رقائقية(شريط شفاف)، والتي تتيح سهولة وصول الأوكسجين من الجو الى القرحة وتبخر الرطوبة من سطح القرحة. ومع ذلك ، فإن المسامات الصغيرة في الضمادات تكفي لاعاقة دخول البكتيريا الى القرحة اما شفافية الضمادات تسمح بمعاينة و مراقبة حالة الجلد

المرحلة الثانية: هي مرحلة انتقالية وتتميز بمساحات صغيرة من سطح الجلد المتضرر. من حيث التدخل الجراحي في المرحلة الثانية يقتصر على تنظيف و تضميد الجروح. و عند هذا تزال البشرة في منطقة تكون الفقاعات، وكذلك مجموع التلوث. اما أقسام الجلد المحرومة من البشرة ، فلا ينبغي لنا أن نعالجها بمطهرات التبادل الأيوني، و من اجل إغلاق اجزاء الجلد المتغيرة يجري استخدام ضمادات خاصة. و لاندمال الاجزاء السطحية الجلدية يمكن أيضا استخدام : ضمادات لاسقة رقائقية شفافة , ضمادات رقائقية هيدروغروانية أو ضمادات هيدروهلامية , ضمادات طبقية- رغوية نصف نفاذة وتستحق الافضلية الضمادات الطبقية- الرغوية نصف نفاذة ، لأنها تلبي جميع متطلبات علاج القرحة الفراشية. و ينبغي أن تراعى المراقبة الدقيقة للقرحة استعادة طبقة الظهارة. في حالة ظهور اية علامات التهاب فينبغي تعيين العلاج بالمضادات الحيوية للمريض فورا مع زيادة تواتر تغيير الضمادات.

المرحلة الثالثة: تتميز باصابة نخرية الجلد في كل العمق مع سحب الخلايا الدهنية تحت الجلد الى السطح. ونتيجة لذلك، فان عمليات التخثر في قلب قرحة الفراش تشبه حفرة و قد تكون مظلمة في بعض الأحيان مع أنسجة محيطة بهاناضحة بفرط الدم. ان مهمة العلاج هي الإزالة الجراحية للنخر عن طريق تطهير القرح الفراشية من التحلب الصديدي و النخرية والحطام، واستيعاب وحماية الجروح الملتئمة من الجفاف. ان تضميد و فتح السطوح والتجاويف الصديدية في الوقت المناسب يتيح الفرصة لتنظيف قرحة الفراش بشكل أسرع ويقلل من التسمم . ان النخر الرطب المتشكل لا حدود له، وينتشر بشكل سريع الى المناطق المجاورة، ويكون تجهيز الأنسجة بالدم سيئا. في هذه الظروف ، من الخطأ توقع استبعاد نخرية الأنسجة بشكل ذاتي ، ولذلك، من المفيد اجراء بتر الأنسجة حتى ظهور النزيف الشعري. حتى في حالة المظهر الخارجي للنخر الجاف يملك شكلا مختلطا، حيث يظهر نخرا رطبا تحت قرفة الجرح و انصهار صديدي. في حالة وجود أشكال متباينة، فإن أفض هي استئصال التنخر. ان العلاج الاساسي اللاحق هو تحديد القرح الفراشية المتكونة في مرحلة الالتهاب باستخدام المطهرات وغيرها من الادوية

بالإضافة إلى الأدوية المضادة للبكتيريا لمعالجة القرح الفراشية الموضعية (مبيد للجراثيم ومبيد للفطريات) ، تستعمل :
أ‌- الادوية: kollagenaza ، deoxy – ribonukleaza ، tripsin، himotripsin , terrilitin
ب‌- الادوية المجففة
ت‌- ادوية لتحسين التبادل الدقيق: pirikarbat ، tribenozid
ث‌- المضادة للالتهابات: dexamethasone ، هيدروكورتيزون ، prednisolone
ج‌- لعمليات التحفيز والتشجيع الإصلاحي: metiluratsil ، vinilin ، مرهمkalanhoe ، … الخ

ان الاستخدام المتكامل(المركب) لهذه العقاقير مع العلاج بالمضادات الحيوية يسمح بتحقيق الاستقرار للمريض ، و تنهي الحالة القيحية و التنظيف السريع للقرحة. ان المراهم الاكثر فعالية هي القائمة على اساس محلول مائي. لأنها تسمح توفير عامل انحطاطي ظاهري و تؤثر ايجابا على عملية الشفاء , كريم Argosulfan — دواء مضاد للبكتيريا للاستخدام الموضعي ويساعد على الشفاء ، ويوفر حماية فعالة ضد العدوى ، و يزيل الألم ويقلل من وقت العلاج , ان السلفانيلاميد – sulfatiazol الذي يدخل في تركيب الكريم يحتوي على طائفة واسعة من التأثيرات المضادة للبكتيريا و الجراثيم على البكتيريا السلبية و الايجابية. ان آلية عمل مضادات الميكروبات sulfatiazola هو قمع نمو وتكاثر الميكروبات والمرتبط بالمنافسة العدائية مع PABK ، و قمع الهيدروبتيرواتينسيتات الثنائية مما يؤدي إلى وقوع انتهاك توليف الحامض الهيدروفوليفى الثنائي digidrofolievoy، وفي نهاية المطاف ، نشاطها الأيضي – حامض الهيدروفوليفي الثلاثي tetragidrofolievoy اللازم لتوليف بيورين وبيريميدين الخلايا الميكروبية. ان وجود أيونات الفضة في تركيب العقار تقوي بضع عشرات المرات التأثير المضاد للبكتيريا للسلفانيلاميد حيث أنها تعوق نمو و انقسام البكتيريا عن طريق ربطها بالحامض النووي للخلايا الجرثومية. وبالإضافة إلى ذلك ،فان أيونات الفضة تضعف الخصائص التحسسية للسلفانيلاميد. و بفضل تركيبة الكريم المائية و التي تحتوي على نسبةPH ملائمة و تحتوي على كمية كبيرة من المياه توفر تأثيرمخفف للألم و ترطيب الجرح ، وهو ما يسهم في قابلية تحمل جيدة ، وسهولة وتسريع عملية التئام الجروح. وعلاوة على ذلك ، فان تحسين عمليات التدفق في الجرح تسمح بتحقيق فاعلية تجميل جيدة في الشفاء. ان وجود ملح الفضة sulfatiazola في العقار يملك قابلية ذوبان صغيرة، و نتيجة لذلك فبعد استعمال التركيز العالي الموضعي في الجرح فسيحافظ على نفس المستوى لفترة طويلة. نظرا للانفشاش الضئيل للعقار فانه لا يعطي اية تأثيرات تسممية. ان العقار يستعمل بشكل مفتوح أو بوضع ضمادات مغلقة. بعد تنظيف الجرح و المعاملة الجراحية يجري وضع العقار على الجرح في ظل ظروف مراعاة التعقيم بسمك 2-3 ملم 2-3 مرات يوميا. ان الجرح يجب ان يكون خلال المعالجة مغطى بالكامل بكريم. Argosulfan و يجري استعماله حتي إتمام شفاء الجرح ، أو قبل تاريخ زرع الجلد. في حالة استعمال العقار على جروح ملتهبة قد يظهر تحلب. قبل استعمال الكريم يغسل الجرح بمطهر. الجرعة اليومية القصوى – 25 ملغ. أقصى مدة للعلاج – 60 يوم , تقل بشكل كبير الرائحة الغير مستحبة من القرحات الفراشية و يتحققذلك بعد استخدام ضمادات هلام 0.75% ميترونيدوزولوف. عند الافرازات الكثيرة من القرحة تستعمل ضمادات طبقية- رغوية كما هو الحال في المرحلة الثانية. للقرح بافرازات أقل تستعمل ضمادات هيدروهلامية و التي تسمح بتغيير الضمادات بشكل أقل حيث تغير مرة واحدة كل 3-5 أيام

المرحلة الرابعة: وتتميز ليس فقط بالاصابة الواسعة من الجلد والنسيج تحت الجلد ، و انما تنخر الأنسجة العميقة الكامنة : العضلات والعظام والأوتار وكبسولات المفاصل. ان مهمة العلاج في هذه المرحلة بعد بتر التنخر هو امتصاص الافرازات والترطيب السليم للقرحة الملتئمة. ان البترالكامل لجميع الأنسجةالتنخرية عند العلاج الجراحي لقرحة الفراش من المستحيل و في بعض الحالات ليس من المناسب و لا يفي بالغرض (ليس دائما من الممكن تحديد حدود تنخر النسيج). من المهم جدا المحافظة إلى أقصى حد على الأنسجة الحية في منطقة الحزم الوعائية -العصبية و تامور المفصل. بالإضافة إلى الوسائل الدوائية المستعملة في المرحلة الثالثة تستخدم في حالة المعالجة الجراحية وتنشيط عمليات الشفاء اساليب مختلفة للتأثير الفيزيائي البدني.و من اجل تخفيض انتاج البذور الجرثومية الى أقصى حد ممكن يستخدم العلاج بالموجات فوق الصوتية لمعالجة القرحة، وأثر التردد فوق العالي في الجرعة الحرارية، و كذلك الفونوفريز الكهربائي مع المطهرات والمضادات الحيوية. من أجل تحفيز عمليات الإصلاح تؤثر على الأنسجة إشعاعات ليزرية منخفضة، و تحفيز الجروح السطحية بالتيار المستمر، والعلاج بالطين. اذا لم يقل حجم القرحات الفراشية العميقة عند اجراء علاج المحافظة خلال اسبوعين من العلاج بنسبة 30 ٪ ، ينبغي النظر في إعادة تقييم حالة المريض وتعديل طريقة العلاج الأصلي. إذا توقفت المرحلة الحادة للقرحة و عملية التدفق ، فمن المستحسن أن توضع مسألة العلاج الجراحي للقرحات الفراشية

العلاج الجراحي للتقرحات السريرية: ان الإغلاق التلقائي للقرحة الفراشية يحدث فقط في عدد محدود من المرضى و في معظم الحالات مع نتائج غير مُرضية. ان العلاج الجراحي لقرحة الفراش يتحدد بحجم ومرحلة القرح. ان التدخل الجراحي الغير صحيح لا يمكن إلا أن يزيد من مساحة التقرح. ولذلك فإن من المهم للغاية هو التقييم الأولي لمدى فعالية مختلف التدخلات الجراحية في علاج القرحة الفراشية. هذا التقييم يسمح بتجنب المضاعفات لمعظم المرضى. تُطَبَق الأساليب المختلفة للتقييم المهيج و غير المهيج(الهجومي و غير الهجومي) لحالة الدورة الدموية في الجلد في مختلف الضغوط من الخارج. واحدة من أكثر الوسائل بساطة وفعالية هي (plethysmography) بليتيزموغرافية ضغط الجلد(التسجيل البياني لتغير حجم العضو او جزء من الجسم و الذي يعكس ديناميكية تدفق دم اوعيته الدموية و يقاس بجهازplethysmograph ) ، والتي تحدد كمية تدفق الدم في الضغوط الجلدية المختلفة. وبذلك ، فإن متحسس تدفق الدم في الجلد يمكن تثبيته في أي جزء من الجلد. ان تقييم جدوى(حيوية) الأنسجة أثناء العملية هو الطريقة المُرْضية ، مع ذلك ، غير قادرة على قياساخصائص الكمية. وهناك طريقة أكثر فعالية للمعاينة بمصباح وود، فخلال 10 دقائق بعد إدخال أمبولات(حقن)flyuorestsein. قيَّم أوستراندر لي (1989) فعالية التنبؤ بتأقلم الرقع الجلدية باستخدام طريقة التدفق المستمر

جلد خال من البلاستيك. ان طريقة اختيار الزرع الذاتي الحر هي طريقة ثقب شق رقعة الجلد. إذا تطورت القرح على خلفية إصابة الحبل الشوكي ، فان اخذ الرقع يفضل أن تكون فوق مستوى الضرر. الصعوبات الكبيرة في معالجة القرح بهذا الأسلوب تؤدي إلى التلوث الجرثومي للتقرحات الفراشية ، وعدم كفاية التبادل الدموي في أنسجة الجرح المعاب. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود تنخر رطب والإعداد المناسب لسطح القرحة فمن الملائم استخدام التجميل الجلدي الذاتي في أي حجم وموقع ومراحل القرح و اعتبارها عملية الاختيار. في جزء كبير من الحالات لوحظ تآلف (تأقلم) جزئي للجزء المزروع، و تولدت حاجة لإعادة زرعها ، والتي أدت في النهاية في الغالبية العظمى من الملاحظات التي تؤدي إلى الشفاء الكامل. ان القطع البسيط للقروح و المقابلة بين حواف الجرح اصبحت ممكنة عند انتشار علاج الجروح المصابة(الملوثة)مع استخدام نظم صرف- غسل. هذه الطريقة مع وضع درز صماء على شكل П يعطي نتائج جيدة، إذا كانت قرحة الفراش صغيرة والأنسجة المحيطة بها ذات دورة دموية شعرية جيدة (vascularization ) ( أ. ف. ليفشيتس و أ. ف. فاسكو، 1983). ان التصريف المقترن بالاسقاء النشطين للجرح بمحاليل مطهرة لمدة 6-7 أيام حتى تطبيع درجة الحرارة ، وإنهاء الصديد مع الغسل بالمياه و ازالة علامات الالتهاب الموضعي

التجميل بالانسجة الموضعية يتم بتحويل (نقل) الرقع الجلدية والجلدية- الشريطية(fascial) و الجلدية-العضلية. ان نقل الرقع الجلدية هو الطريقة المفضلة في حالة الخلل الكبير في الجلد و التغيرات الندبية خلل الأنسجة المحيطة والقريبة من خط غرزات مواقع تشكيلات العظام. ان الرقعة الجلدية يمكن ان تنقل سوية مع الشريط (شقة مسطحة)، او الشريط و العضلة او فقط مع العضلة و كل هذا متعلق بالسمات التشريحية لموقع القرح الفراشية. ان الرقع الواسعة،المُفَصّلة للنقل لاتتأثر بالتنخر بفضل التطور(النمو) الجيد لشبكة الاوعية الموية الشعرية، إذا لم تكن هناك أضرار بالشرايين الرئيسية. ان افضلية الرقع الجلدية-العضلية على الرقع الجلدية في علاج القرحة الفراشية هي : تحسين الدورة الدموية مباشرة في منطقة القرح ، مما يؤدي إلى تسارع التئام الجروح , تملأ العضلات المنقولة(المزروعة) انسجة العيب ، وخاصة في العظام , حماية الجلد من الإصابة من جديد , عند نقل الرقع الجلدية-العضلية ينبغي استخدام عضلات sinergist (ما عدا في الحالات التي يكون فيها المريض مصاب بالشلل

بعض المميزات للعلاج الجراحي:المبدأ الأساسي للعلاج الجراحي القرح الفراشية بطريقة Leider هو عدم وجود العمليات المعدية بصفة عامة و في مجال القرح على وجه الخصوص. في حالة اجراء العملية للمريض ينبغي وضع بالحسبان أن التوتر(الشد) في غلق العيب هو في الحد الأقصى. جميع اجزاء الانسجة المصابة و الميتة و الندبية في منطقة القرح يجب أن تبتر. في الحالات التي تكون فيها قرحة الفراش قد اصابت العظام أو ان التخييط يفترض ان يكون على نتوءات عظمية، فيجب اجراء osteotomy (عملية قطع العظم). بعد بتر القرح يجب ان يغلق العيب المتبقي جيدا بنسيج من الاوعية الدموية الشعرية . بعد اجراء عمليات قطع العظم إزاء انتشار القرح في العظام يجري إزالة تنخر أنسجة العظام الى الحد الأقصى، و فقط بعد سد (ملأ) العيب (الخلل) بالالتحام يباشر بإجراء جراحة التجميل.

ان مسألة تعقيم القرح هي مسألة قابلة للنقاش. وفقا لمعطيات(2001) Baskov ، فان جميع القرح السريرية ملوثة. في أغلب الأحيان يتم اجراء تحليل زرع من سطح القرحة الفراشية Proteus و Staphylococcus aureus المكورات العنقودية الذهبية. الأنسب في هذا السياق ليست الحكم على مدى تلوث القرحة ، و انما علامات عمليات التهاب حاد , قرحة العجز تكون ذات حجم كبيرة. توجد الكثير من التشكيلات العظمية مباشرة تحت الجلد. ومع ذلك ، فإن الدورة الدموية الشعرية في هذه المنطقة جيدة. بعد بتر تنخرالأنسجة الرخوة وتنقية القرحة و إزالة الجزء البارز(النتوء) من العجز والعصعص. و عند غلق الخلل في النسيج من المفضل اجراء نقل الرقع الجلدية- الرباطية و الجلدية- العضلية , إذا كانت القروح في منطقة التحدب الوركي فان الظواهر الجلدية بسيطة ، ولكن تحت عيوب الجلد يظهر تجاويف كبيرة مرتبطة بأضرار مناطق كبيرة لخلايا تحت الجلد و مساحات سيليلوزية. و غالبا ما تلاحظ اصابة عظم العجز. عندما تصاحب العلاج الجراحي صعوبات إضافية ارتباطا بقربها من الاوعية الدموية والأعصاب ، وكذلك المستقيم والاحليل وكهفي هيئات القضيب. و عندما يكون تنخر العظام واسعا فان الإزالة الكلية للتحدب الوركي تخاطر بقرح العجان و تراكيب الاحليل و تجاويف (فتق) في الاعضاء الداخلية و التطور السريع في قرح منطقة التحدب الوركي على الجانب المقابل. من الأنسب بعد إزالة أنسجة تنخر العظام بتر جزئي لأداء نتوءات العظام إغلاق العيب أيضا يتم برقع زرع واسعة

قرح منطقة السفد الكبير يرافقها عيب جلدي صغير وخلل كبير الآفة(التلوث) في الأنسجة الملحقة. ان مخاطر العملية تحدد بقرب مفصل الفخذ-الحوض والأوعية الدموية الجذعية الرئيسية. إغلاق العيوب يكون برقعة جلدية – عضلية و المفصلة من m. rectus femoris ، و m. vastus lateralis.

تراكم السوائل غالبا ما يحدث تحت الترقيع نتيجة لعدم كفاية تدفق المياه الغسل، أو تحلب. وكقاعدة عامة، فإن هذه التعقيدات تنشأ نتيجة لسوء التصريف التام للفسحة تحت الرقة المزروعة (القطرغير الكافي لقناة التصريف ولا يتم تصريف سوائل التسرب الداخلية للتجويف و انسداد الصرف الخارج بالجلطات). ان غسيل الصرف والثقب دوريا بعد رفع الصرف يؤدي إلى القضاء على هذا التراكم. وينبغي زيادة تدريجية في الفترة الفاصلة بين الثقوب وفقا للاتجاه الى تقليص حجم السائل المزال

ان النزف الدموي عند غلق التقرحات الفراشية ينشأ بشكل نادر جدا. ينبغي أن نتذكر أنه لا يوجد vasoconstriction لدى المرضى الذين يعانون من قطع الاعصاب في منطقة العملية. من المفضل تنفيذ Hemostasis بطريقة التخثير الكهربائي. عند ربط الاوعية الدموية تستخدم فقط مواد الغرز(التخييط) قابلة للذوبان و امتصاصها من قبل الجسم حيث ان استخدام المواد التي لا تذوب يؤدي إلى تشكيل ناسور شائبي. ان الخطر الكبير لتقيح الجرح اللاحق هو انسداد الفسحة تحت الرقعة بالتخثرات الدموية. و إذا حصلت هذه المضاعفات فمن الضروري و بدون اي تأخير ليس فقط إجراء hemostasis وإنما أيضا إزالة كل شكل من اشكال الجلطات المتكونة

ان إلتهاب الجرح في حالة مراعاة الخلو من الجراثيم والتعقيم و التطهير تحصلنادرا. لمنع التقيح من الضروري: حماية الأنسجة أثناء الجراحة ، و ازالة التنخر الدقيقة، و استخدام طريقة التخثير الكهربائي لhemostasis ، والاستخدام الواسع النطاق و الاحتياطي للمطهرات خلال العملية وبعدها ان بطلان (عجز، فشل) الغرزات يحدث نتيجة الإفراط في توتر (شد) حواف الجرح. و لمنع هذه المضاعفات يجب اتباع الخطوات التالية :
– استخدام غرز خاصة تقلل من مخاطر اندلاع الأنسجة (غرزة Donatti ، استخدام الاطارات المطاطية ، وغير ذلك)
– التعبئة الملائمة لحواف الجرح
– الاستئصال الجزئي للنتوءات العظمية في منطقة القرحة الفراشية
– استخدام الأدوية التي تقلل من تشنج العضلات( baklofen ، tolperizon ، diazepam)
– في حالة ظهور بطلان الغرزات، أحيانا بعد تنظيف الجرح التام ، وظهور برغلة (حبيبية)، يمكن وضع غرزات مرة ثانية بنجاح

ينمو تنخر رقعة الجلد عند ترقيع القرحة الفراشية لانتهاك الدورة الدموية. وعادة ما يظهر على طول الحدود تنخر بسيط. الوقاية من التنخر الهامشي للرقعة المزروعة يتألف من مجموعة من الإجراءات التالية :

– ان تفصيل الرقعة يخطط في المناطق ذات الدورة الدموية العالية وقاعدة الرقعة يجب ان تكون واقعة في منطقة الشرايين الرئيسية والجذوع، طول الرقعة ينبغي ألا تتجاوز قاعدتها، والشرايين والاوردة الرئيسية للرقعة من الأفضل حمايتها الى اقصى حد
– يجب التعامل بعناية تجاه أنسجة الرقعة المنقولة، وليس من المفروض تسليط ضغط على
– تستخدم على نطاق واسع في فترة ما بعد الجراحة ادوية محسنة لعملية الدوران الدقيق